Empfehlungen zur Dokumentation

Die Arbeitsgruppe Ethikberatung der Akademie für Ethik in der Medizin hat eine Empfehlung zur Dokumentation von Ethikberatungen erarbeitet. Sie gibt Hinweise darauf, wie Ethikberaterinnen und Ethikberater Beratungen schriftlich aufbereiten und wie diese Dokumentationen aufbewahrt werden sollten. Die Empfehlung ist in der Zeitschrift „Ethik in der Medizin“ erschienen und kann über die unten genannte Internetadresse kostenlos bezogen werden.

Die Arbeitsgruppe hat sich intensiv mit den Zielen der Dokumentation auseinandergesetzt und hebt unterschiedliche Funktionen hervor (Orientierungs- und Erinnerungsfunktion, Absicherung, Qualitätssicherung, Ausbildung des Beraters, Tätigkeitsnachweis). Die Arbeitsgruppe empfiehlt, für die Krankenunterlagen reine Ergebnisberichte zu erstellen. Wert wird darauf gelegt, dass zu den Ergebnissen der Beratung auch die Begründung für eine ausgewählte Vorgehensweise gehört. Die Empfehlung bietet darüber hinaus noch Hinweise zu Aufbewahrung, Datenschutz und Einsichtsrecht.

Quelle: Uwe Fahr · Beate Herrmann · Arnd T. May · Antje Reinhardt-Gilmour · Eva C. Winkler (2010) Empfehlungen für die Dokumentation von Ethik-Fallberatungen der AG „Ethikberatung im Krankenhaus“ in der Akademie für Ethik in der Medizin e. V. (AEM) · Open Access bei Springer unter Dokumentation

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Standards für Ethikberatung

Der Vorstand der Akademie für Ethik in der Medizin e.V. (AEM) hat am 24. Februar 2010 Standards für die Ethikberatung in Einrichtungen des Gesundheitswesens verabschiedet, die am 12. März 2010 in der Zeitschrift „Ethik in der Medizin“ online publiziert wurden. Ziel der Standards ist es, vor dem „Hintergrund der wachsenden Bedeutung von Ethikberatung“ Qualitätskriterien und Basisanforderungen, denen jede Form der Ethikberatung genügen sollte, zu beschreiben (Präambel). Erarbeitet wurden die Standards von der Arbeitsgruppe „Ethikberatung im Krankenhaus“ der AEM.

Die Standards beschreiben im ersten Teil Ziele und Aufgaben der Ethikberatung. Dort werden als Ziele u.a. die Unterstützung eines strukturierten Vorgehens bei ethischen Konflikten, die Verbesserung der Sprachfertigkeit und der kommunikativen Kompetenz sowie die Umsetzung allgemeiner moralischer Werte wie beispielsweise der Menschenwürde als Ziele benannt. Ethikberatung wird in einem weiten Sinne verstanden, die individuelle ethische Fallbesprechungen, sogenannten Ethik-Fallberatungen, die Erstellung von Ethik-Leitlinien sowie die Organisation von medizin- und pflegeethischen Fortbildungen umfasst.

Im zweiten Teil beschreiben die Standards die Implementierung und Organisation. Hier wird darauf hingewiesen, dass Ethikberatung in einen strukturellen Kontext eingebunden ist, aber dennoch nicht weisungsgebunden sein darf. Die Gefahr von möglichen Interessenkonflikten wird hier deutlich beschrieben: „Es ist eine besondere Herausforderung der Ethikberatung, eine angemessene Balance zwischen institutioneller Einbindung und Unabhängigkeit herzustellen.“

Der dritte Teil gibt Hinweise zur Umsetzung und Ausgestaltung der Aufgaben. Hier werden insbesondere auch Hinweise zu der Ethik-Fallberatung gegeben. Hier heißt es beispielsweise: „Bei einer Ethik-Fallberatung verbindet sich Moderationskompetenz mit ethischer Expertise. Aufgabe der Berater ist es einerseits, alle für die Bewertung des Falles erforderlichen Details sichtbar zu machen und allen Anwesenden Raum zur Beteiligung zu geben, andererseits die ethischen Fragen herauszuarbeiten und die Möglichkeiten des weiteren Vorgehens nach ethischen Kriterien zu gewichten.“

Der vierte Teil ist der Dokumentation und Evaluation gewidmet. Hier wird mit Blick auf die Ethik-Fallberatung gefordert, die Ergebnisse, „die konkrete Auswirkungen auf die weitere Behandlung oder Betreuung des Patienten/Bewohners haben“, schriftlich in den Krankenunterlagen zu dokumentieren.

Die „Standards für die Ethikberatung in Einrichtungen des Gesundheitswesens“ sind ein sinnvolles Dokument für alle, die sich in Einrichtungen des Gesundheitswesens mit der Etablierung von Ethikkomitees und Ethikberatung beschäftigen. Sie geben interessante Hinweise und ermöglichen eine Auseinandersetzung mit den eigenen Erwartungen und Ansprüchen. Die einzelnen Details werden in der Zukunft sicher nochmals eingehender diskutiert werden müssen. Dies ist allerdings kein Schaden, da die Entwicklung der Ethikberatung noch lange nicht abgeschlossen ist.

Quelle: Vorstand der Akademie für Ethik in der Medizin e.V. (2010): Standards für die Ethikberatung in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Online publiziert in Ethik in der Medizin.

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Hilfreiche Fragen und Tipps

Es gibt immer wieder schwierige Situationen in Ethikberatungen. Dann stellt sich beispielweise der Eindruck ein, dass das Gespräch auf der Stelle tritt. In dieser Situation helfen manchmal bestimmte Fragen weiter. Es ist sinnvoll, solche Fragen im Lauf der Zeit zu sammeln. Aus einem solchen Repertoire können dann je nach Situation geeignete Fragen ausgewählt werden. Hier sind einige der Fragen, die mir gelegentlich weitergeholfen haben.

  • Wer könnte bei der Beurteilung dieser Situation hilfreich sein?

  • Was bedeutet das (bezogen auf einen Vorschlag, ein Urteil)?

  • Was würde sich für Sie dadurch verändern? (z.B. durch ein Konsil)

  • Können Sie sich mit einer solchen Vorgehensweise einverstanden erklären? Können Sie damit leben?

  • Wie handlungsfähig sind Sie jetzt?

Hilfreich können auch die folgenden Tipps sein:

  • Achten Sie genau auf Wortmeldungen oder Kommentarsätze

  • Halten Sie sich eher zurück und steuern Sie so dezent wie möglich

  • Beziehen sie „stumme“ Teilnehmer ggf. in das Gespräch ein

  • Behalten Sie die Zeit im Blick

  • Geben Sie auch Gefühlen Raum und lassen Sie davon berichten

  • Weisen Sie auf Gesprächsregeln hin, falls Auseinandersetzungen aggressiv werden

Haben Sie selbst bereits solche Fragen oder Tipps gesammelt? Dann teilen Sie doch hier Ihre Erfahrungen mit und schreiben einen Kommentar.

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Was ist Klinische Ethikberatung?

Beratung ist ein komplexer Vorgang, der unterschiedliche Aspekte umfasst. Sie wird oft als eine „helfende Beziehung“ verstanden, in der ein Berater einem Ratsuchenden zu helfen versucht, eine eigene Lösung zu finden bzw. mit diesem gemeinsam zu erarbeiten. Klinische Ethikberatung stellt eine besondere Form der Beratung dar, da sie sich auf die ethischen Fragen bei medizinischen Behandlungen konzentriert. 

Eine anerkannte Definition für Ethikberatung gibt es nicht. Die meisten Versuche, sie zu definieren, heben vor allem bestimmte Aspekte dieses Beratungsangebotes hervor.

So grenzt Jochen Vollmann die Ethikberatung insbesondere gegen die fachärztliche Tätigkeit ab und hebt bestimmte Kompetenzen hervor, die der gute Ethikberater benötigt: „(…) Ein Psychiater besitzt, als Facharzt, diagnostische, therapeutische und prognostische Kompetenz und trägt hierfür die ärztliche Verantwortung. Demgegenüber liegt die Aufgabe der Klinischen Ethikberatung in der Identifizierung und Analyse von ethischen Fragen und Konflikten, die im Umfeld der Patientenversorgung entstehen. Hierzu benötigt der Berater eine Ausbildung in philosophischen und medizinethischen Grundlagen und ihrer Anwendung in konkreten Situationen sowie Kommunikations- und Moderationskompetenz.“ (J. Vollmann in Dörries et al., S. 119) In diesem Verständnis ist Ethikberatung also keine Fachberatung, sondern vielmehr eine Beratung, die sich auf einen bestimmten Erkenntnisprozess bezieht.

In einer ganz ähnlichen Richtung versteht Gert Richter die Klinische Ethikberatung. Er schreibt, dass das Ziel dieser Beratung sei: „(…) anstehende ethische Probleme in konkreten Patientenfällen sachlich fundiert, selbständig und eigenverantwortlich zu lösen. Mit dieser Zielbenennung Klinischer Ethikberatung wird dargelegt, dass die Lösung ethischer Probleme in der Patientenversorgung nicht grundsätzlich in der Konsiltätigkeit zu sehen ist, sondern sie vielmehr eine Hilfestellung darstellt und nicht in der Weise missverstanden werden sollte, dass für ein ethisches Problem der Ethikexperte um Lösung gebeten wird.“ (G.Richter in Dörries et al., S. 76). Auch Richter versteht die Klinische Ethikberatung nicht als Fachberatung, sondern als Prozessberatung. Prozessberatung meint – im Gegensatz zur Fachberatung – dass der Berater vor allem auch den Blick auf den Diskussionsprozess richtet und versucht, ein faire und alle Interessen berücksichtigende Diskussion zu ermöglichen.

Eine Arbeitsgruppe der American Society for Bioethics and Humanities (ASBH)hat die folgende Definition vorgeschlagen: „Ethikberatung im Gesundheitswesen ist ein Service, der von Einzelnen oder einer Gruppe angeboten wird, um Patienten, Familien, Stellvertretern, Mitarbeitern im Gesundheitswesen oder anderen betroffenen Parteien zu helfen, Unsicherheit oder einen Konflikt hinsichtlich wertbehafteter Themen anzusprechen, die im Gesundheitswesen auftreten können. Diese Unsicherheit kann kognitive und affektive Dimensionen haben. Ethikberatung im Gesundheitswesen hat zwei aufeinander bezogenen Bereiche, klinische Ethik und Organisationsethik.“ (meine Übersetzung, ASBH, S. 3) Die ASBH hebt damit hervor, dass es unterschiedliche Modelle der Ethikberatung gibt:

  • Beratung durch einen einzelnen Berater, z.B. durch einen Ethikberater
  • Beratung durch eine Beratungsgruppe, z.B. eine Arbeitsgruppe Ethikberatung
  • Ethikberatung mit den Angehörigen oder
  • Ethikberatung alleine für das klinische Team
  • Beratung in der klinischen Praxis
  • Beratung des Krankenhauses oder der Klinik, mit dem Ziel einer Organisationsentwicklung

Als ich mein eigenen Verständnis von Ethikberatung formuliert habe, hatte ich vor allem jene Ethikberatungen im Blick, bei denen ich mit Ärztinnen und Ärzten, Pflegenden und Angehörigen in einer gemeinsamen Beratung nach den Handlungen gesucht habe, die nach Ansicht aller Beteiligten ethisch tragbar waren. Ich habe das so formuliert:

„Unter Ethikberatung soll
(1) der Prozess verstanden werden, in dem
(2) ein – eventuell auch zwei oder mehrere – für diese Beratungssituation ausgebildeter Berater
(3) einem oder mehreren Ratsuchenden gegenübertritt, um den Ratsuchenden in einem
(4) ergebnisoffenen und aufrichtigen Diskurs
(5) ein moralisch-praktisches Urteil über eine bestimmte moralische Handlungssituation X zu ermöglichen.“

Ich wollte damit vor allem betonen, dass es um das persönliche moralische Urteil der Angehörigen, Patienten, Ärztinnen, Ärzte und der Pflegenden geht. Auch ich verstehe die Ethikberatung nicht als eine Fachberatung, auch wenn der Berater in dem einen oder anderen Fall über ethische Richtilinien oder Grundsätze informieren wird. Darüber hinaus wollte ich damit betonen, dass alle Beteiligten auch in dem gemeinsamen Gespräch aufrichtig – oder wie es manchmal heißt: wahrhaftig – sein müssen, damit ein solche Diskussion gelingen kann. Der Ethikberater sollte daher vor allem auch in der Lage sein, darauf zu achten, was in dem Gespräch geschieht und auf ein gemeinsames Verständnis der Beteiligten hinzuarbeiten. Das ist auch der Grund, warum ich die Ethikberatung enger als andere Autoren an die Supervision anlehne. Der Berater benötigt daher nicht allein Kommunikations- und Moderationskompetenz, sondern auch die Kompetenz, den Diskussionsprozess zu gestalten.

Weiterführende Literatur:

  • American Society for Bioethics and Humanities (ASBH): Core Competencies for Health Care Ethics Consultation.
  • Fahr U (2008) Philosophische Modelle klinischer Ethikberatung. Ihre Bedeutung für Praxis und Evaluation. In: Frewer A, Fahr U, Rascher W (Hrsg.) (2008): Jahrbuch Ethik in der Klinik. Würzburg, S. 75-98
  • Dörries, A.; Neitzke, G.; Simon, A.; Vollmann, J. (2008): Klinische Ethikberatung. Ein Praxisbuch. Stuttgart, 2008

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Ablaufschema einer Klinischen Ethikberatung

Checklisten für die Ethikberatung sind in der Anfangsphase häufig hilfreich, da sie den Ethikberater oder die Ethikberaterin an einzelne Punkte erinnern. Meines Erachtens sollten diese Checklisten und Strukturierungshilfen nicht überbewertet werden. Meistens lassen sich Beratungsgespräche nur schwer planen. Vor allem sollten Ethikberater auch darauf achten, dass sie den Gesprächsverlauf nicht zu sehr zugunsten des eigenen Plans stören. Die folgende Liste ist in Instrumemt, dass daher lediglich eine Hilfe sein soll. Es gibt keine Pflicht, alle Punkte abzuarbeiten.

1. Vor Beginn der Beratung:

  • Vereinbaren, wer das Gespräch moderiert und wer Protokoll führt.
  • Den Raum aufsuchen und setzen

2. Einstieg·

  • Eröffnung der Sitzung; Vorstellung der Moderation
  • Grund für die Ethikberatung: Einladung durch Herr/Frau; Fall der zur Diskussion steht; ethisches Problem
  • Dauer der Beratung / Festlegung des Zeitrahmens
  • Vorstellungsrunde: Bitte nennen sie Ihren Nahmen, Ihre Funktion und Ihre Beziehung zu dem Patienten
  • Informationen zur Ethikberatung: Votum nicht zwingend erforderlich, Entscheidungskompetenz bleibt unangetastet
  • Vorgehensweise erläutern
  • Eventuell Hinweis auf Gesprächsregeln (nur wenn dies in der Situation sinnvoll scheint): Jeder darf sich äußern, jeder hat gute Gründe für seine Überzeugungen, jeden ausreden lassen, gegenseitiger Respekt

3. Fakten sammeln

  • Medizinische Fakten und Handlungsoptionen
  • Pflegerische Fakten und Handlungsoptionen
  • soziale Fakten zum Willen des Patienten

4. Ethische Fragestellung formulieren

  • Wie würden Sie jetzt die ethische Fragestellung formulieren?
  • Was spricht für oder gegen die eine oder andere Handlungsoption?
  • Plan erstellen für das weitere Vorgehen. Wer ruft an? Wer führt diese Maßnahme durch?

5. Abschluss – Zusammenfassung

  • Wer kümmert sich konkret um welche Maßnahme, Handlung usw.
  • Welche Fragen sind offengeblieben?
  • Wurden Ihre Erwartungen erfüllt? Fanden Sie die Arbeit effektiv? Sind Sie mit dem Ergebnis zufrieden?
  • Weitere Beratung anbieten: Sie können mich telefonisch erreichen. Ich lasse Ihnen die folgenden Informationen zukommen…
  • Dank an alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer
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Qualität von Inhouse-Schulungen

Seit einiger Zeit gibt es verstärkt Angebote von Inhouse-Schulungen zur Ethikberatung. Welche Angebote sind gut und woran lässt sich das erkennen? Generelle Antworten auf diese Frage sind kaum möglich. Die folgende Checkliste erlaubt aber, unterschiedliche Anbieter miteinander zu vergleichen. Letztendlich wird natürlich auch die Frage entscheidend sein, ob die persönliche Beziehung stimmt und die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Einrichtung gut mit dem Anbieter arbeiten können.

Wichtig ist zunächst einmal, sich darüber klar zu werden, welchen Fortbildungsbedarf es in der eigenen Einrichtung gibt. Gute Anbieter werden hier die Bereitschaft haben, ein maßgeschneidertes Angebot gemeinsam mit der Einrichtung zu erarbeiten. Im nächsten Schritt sollten verschiedene Anbieter miteinander verglichen werden. Die folgende Checkliste kann dabei eventuell eine Hilfe sein.

  • Hat der Anbieter selbst Ethikberatungen durchgeführt?
  • Hat er/sie Erfahrungen mit der Arbeit Klinischer Ethikkomitees?
  • Ist er/sie beruflich mit dem Krankenhaus als Arbeitsfeld vertraut?
  • Wie ist er medizinethisch qualifiziert?
  • Hat er eine Ausbildung zum Berater (Supervisor, Coach, Therapeut o.ä.)?
  • Gute Berater versuchen beständig, ihre eigenen blinden Flecken aufzudecken. Lässt er/sie seine Beratungsleistungen supervidieren?
  • Gute Trainer werden auch die Qualität und Aktualität ihres Angebots sicherstellen. Ist er/sie beispielsweise in Fachverbänden organisiert?
  • Hat er/sie bereits Erfahrung mit der Schulung von Ethikkomitees oder Ethikberatungsgruppen? Kann er/sie Referenzen vorweisen?
  • Wird eine Qualitätssicherung betrieben (z.B. regelmäßige Fortbildungen?)
  • Bietet er/sie an, den tatsächlichen Fortbildungsbedarf im Vorfeld zu klären?
  • Gute Trainer und Ethikberater können ihre Methode prägnant darlegen. Erläutert er/sie seine Vorgehensweise?
  • Trainer aus Universitäten haben häufig eine enge Anbindung an die wissenschaftliche Entwicklung. Ist er/sie aber vorrangig an wissenschaftlichen Fragestellungen orientiert oder kann er/sie sich auf praktische Tätigkeitsfelder einlassen?
  • Biedert sich der Trainer an und will die Beratung aufdrängen oder gibt er Zeit, eine Entscheidung zu treffen?

Angesichts des Entwicklungstandes der Ethikberatung in Deutschland wird sich kaum der perfekte Trainer für Inhouse-Schulungen finden lassen. Die Fragen können jedoch helfen, ein Angebot zu finden, das zu den eigenen Bedürfnissen passt.

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Was geschieht eigentlich in ethischen Fallberatungen?

Es gibt viele Modelle, die zu beschreiben versuchen, wie Ethikberatungen ablaufen sollen. Was aber geschieht tatsächlich bei diesen Gesprächen? Im Rahmen eines Forschungsprojekts haben R. Pedersen, V. Akre und R. Forde (Oslo, Norwegen) dies einmal untersucht. Wirklich provozierende Thesen stehen zwar nicht am Ende ihres Beitrags, aber sie können zeigen, was wir eigentlich alles nicht wissen – und das ist eine ganze Menge.

Die Autoren beschreiben in ihrem Beitrag, dass sie neun Ethikkomitees in Norwegen die schriftliche Zusammenfassung einer konflikthaften Patientengeschichte vorgelegt haben. Es hat sich dabei um den Fall eines 55 Jahre alten Patienten gehandelt, der sich im Endstadium einer Krebserkrankung befindet. Das medizinische Team ist zu der Entscheidung gekommen, dass eine Wiederbelebung von keinem Nutzen für den Patienten mehr wäre. Der Patient selbst besteht aber darauf, dass alles für ihn getan wird, einschließlich von Wiederbelebungsmaßnahmen. Die neun Ethikkomitees hatten dann 25 Minuten Zeit, diesen Fall zu diskutieren. Die Diskussion wurde aufgezeichnet und die Teilnehmer im Anschluss befragt.

Die Autoren konnten eine Reihe von Schlüsselelementen identifizieren. Zu diesen gehörten u.a. die Exploration von moralischen Werten, die Exploration der medizinischen Situation und der Situation des Patienten sowie die Erforschung der Sicht des Patienten und seiner Angehörigen. Ebenso werden die Untersuchung der klinischen Kommunikation („clinical communication“) und die Identifizierung der möglichen Handlungsoptionen genannt. Andere Elemente wie die Identifikation der wichtigsten ethischen Probleme wurden nicht von allen Ethikkomitees vorgenommen.

Interessant ist, dass 7 von den 9 Komitees behauptet haben, dass sie eine feste Vorgehensweise hätten, wie Fälle besprochen werden sollen. Zwei davon hielten sich aber nicht an diese Vorgehensweise. In nur einem Fall wurden auch einmal Hilfsmittel wie eine Tafel eingesetzt. Die Autoren sind der Ansicht, dass eine geklärte Vorgehensweise sowie die Nutzung von Hilfsmitteln die Beratungen umfassender, transparenter und systematischer gemacht haben.

Im Fazit ihres Beitrags stellen die Autoren fest, dass ihre Beobachtungen Hinweise darauf geben, dass  die Zusammensetzung eines Ethikkomitees sowie die Erfahrung und die Interpretationen der Beteiligten den Inhalt wie auch die Ergebnisse einer Beratungsprozesses in einem Ethikkomitee beeinflussen. Dieser letzte Punkt ist interessant und ich denke, dass – wenn dies zutrifft-  wir davon ausgehen müssen, dass auch unterschiedliche Ethikkomitees bei der Falldiskussion zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Diese Einsicht ist vielleicht nicht ganz so überraschend, wenn man sich vergegenwärtigt, dass es kein absolut sicheres, unbezweifelbares und von allen geteiltes Fundament der Ethik gibt.

Die Studie ist ein interessanter Ansatz, einmal zu untersuchen, was in Ethikkomitees bei Fallberatungen tatsächlich geschieht. Bedauerlich ist, dass sie auf kritische Aspekte wie Unterschiede in der Berufsposition (Arzt, Pflegende) oder Unterschiede im Prestige nicht eingehen. Es ist nämlich zu vermuten, dass diese Faktoren ganz erheblichen Einfluss auf Beratungsprozesse haben. Natürlich sind die Verhältnisse von Norwegen nicht auf Deutschland zu übertragen. Hinweise zur Verbesserung des eigenen Angebotes kann der kritische Leser oder Leserin dennoch der Publikation entnehmen.

R Pedersen, V Akre, R Forde: What is happening during case deliberations in clinical ethics comittees? A pilot study. J. Med. Ethics 2009;35;147-152.

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