23.10.2009 von Dr. Uwe Fahr.

Checklisten für die Ethikberatung sind in der Anfangsphase häufig hilfreich, da sie den Ethikberater oder die Ethikberaterin an einzelne Punkte erinnern. Meines Erachtens sollten diese Checklisten und Strukturierungshilfen nicht überbewertet werden. Meistens lassen sich Beratungsgespräche nur schwer planen. Vor allem sollten Ethikberater auch darauf achten, dass sie den Gesprächsverlauf nicht zu sehr zugunsten des eigenen Plans stören. Die folgende Liste ist in Instrumemt, dass daher lediglich eine Hilfe sein soll. Es gibt keine Pflicht, alle Punkte abzuarbeiten.

1. Vor Beginn der Beratung:

• Vereinbaren, wer das Gespräch moderiert und wer Protokoll führt.
• Den Raum aufsuchen und setzen

2. Einstieg·

• Eröffnung der Sitzung; Vorstellung der Moderation
• Grund für die Ethikberatung: Einladung durch Herr/Frau; Fall der zur Diskussion steht; ethisches Problem
• Dauer der Beratung / Festlegung des Zeitrahmens
• Vorstellungsrunde: Bitte nennen sie Ihren Nahmen, Ihre Funktion und Ihre Beziehung zu dem Patienten
• Informationen zur Ethikberatung: Votum nicht zwingend erforderlich, Entscheidungskompetenz bleibt unangetastet
• Vorgehensweise erläutern
• Eventuell Hinweis auf Gesprächsregeln (nur wenn dies in der Situation sinnvoll scheint): Jeder darf sich äußern, jeder hat gute Gründe für seine Überzeugungen, jeden ausreden lassen, gegenseitiger Respekt

3. Fakten sammeln

• Medizinische Fakten und Handlungsoptionen
• Pflegerische Fakten und Handlungsoptionen
• soziale Fakten zum Willen des Patienten

4. Ethische Fragestellung formulieren

• Wie würden Sie jetzt die ethische Fragestellung formulieren?
• Was spricht für oder gegen die eine oder andere Handlungsoption?
• Plan erstellen für das weitere Vorgehen. Wer ruft an? Wer führt diese Maßnahme durch?

5. Abschluss - Zusammenfassung

• Wer kümmert sich konkret um welche Maßnahme, Handlung usw.
• Welche Fragen sind offengeblieben?
• Wurden Ihre Erwartungen erfüllt? Fanden Sie die Arbeit effektiv? Sind Sie mit dem Ergebnis zufrieden?
• Weitere Beratung anbieten: Sie können mich telefonisch erreichen. Ich lasse Ihnen die folgenden Informationen zukommen…
• Dank an alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer

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15.10.2009 von Dr. Uwe Fahr.

Seit einiger Zeit gibt es verstärkt Angebote von Inhouse-Schulungen zur Ethikberatung. Welche Angebote sind gut und woran lässt sich das erkennen? Generelle Antworten auf diese Frage sind kaum möglich. Die folgende Checkliste erlaubt aber, unterschiedliche Anbieter miteinander zu vergleichen. Letztendlich wird natürlich auch die Frage entscheidend sein, ob die persönliche Beziehung stimmt und die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Einrichtung gut mit dem Anbieter arbeiten können.

Wichtig ist zunächst einmal, sich darüber klar zu werden, welchen Fortbildungsbedarf es in der eigenen Einrichtung gibt. Gute Anbieter werden hier die Bereitschaft haben, ein maßgeschneidertes Angebot gemeinsam mit der Einrichtung zu erarbeiten. Im nächsten Schritt sollten verschiedene Anbieter miteinander verglichen werden. Die folgende Checkliste kann dabei eventuell eine Hilfe sein.

• Hat der Anbieter selbst Ethikberatungen durchgeführt?
• Hat er/sie Erfahrungen mit der Arbeit Klinischer Ethikkomitees?
• Ist er/sie beruflich mit dem Krankenhaus als Arbeitsfeld vertraut?
• Wie ist er medizinethisch qualifiziert?
• Hat er eine Ausbildung zum Berater (Supervisor, Coach, Therapeut o.ä.)?
• Gute Berater versuchen beständig, ihre eigenen blinden Flecken aufzudecken. Lässt er/sie seine Beratungsleistungen supervidieren?
• Gute Trainer werden auch die Qualität und Aktualität ihres Angebots sicherstellen. Ist er/sie beispielsweise in Fachverbänden organisiert?
• Hat er/sie bereits Erfahrung mit der Schulung von Ethikkomitees oder Ethikberatungsgruppen? Kann er/sie Referenzen vorweisen?
• Wird eine Qualitätssicherung betrieben (z.B. regelmäßige Fortbildungen?)
• Bietet er/sie an, den tatsächlichen Fortbildungsbedarf im Vorfeld zu klären?
• Gute Trainer und Ethikberater können ihre Methode prägnant darlegen. Erläutert er/sie seine Vorgehensweise?
• Trainer aus Universitäten haben häufig eine enge Anbindung an die wissenschaftliche Entwicklung. Ist er/sie aber vorrangig an wissenschaftlichen Fragestellungen orientiert oder kann er/sie sich auf praktische Tätigkeitsfelder einlassen?
• Biedert sich der Trainer an und will die Beratung aufdrängen oder gibt er Zeit, eine Entscheidung zu treffen?

Angesichts des Entwicklungstandes der Ethikberatung in Deutschland wird sich kaum der perfekte Trainer für Inhouse-Schulungen finden lassen. Die Fragen können jedoch helfen, ein Angebot zu finden, das zu den eigenen Bedürfnissen passt.

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10.10.2009 von Dr. Uwe Fahr.

Es gibt viele Modelle, die zu beschreiben versuchen, wie Ethikberatungen ablaufen sollen. Was aber geschieht tatsächlich bei diesen Gesprächen? Im Rahmen eines Forschungsprojekts haben R. Pedersen, V. Akre und R. Forde (Oslo, Norwegen) dies einmal untersucht. Wirklich provozierende Thesen stehen zwar nicht am Ende ihres Beitrags, aber sie können zeigen, was wir eigentlich alles nicht wissen - und das ist eine ganze Menge.

Die Autoren beschreiben in ihrem Beitrag, dass sie neun Ethikkomitees in Norwegen die schriftliche Zusammenfassung einer konflikthaften Patientengeschichte vorgelegt haben. Es hat sich dabei um den Fall eines 55 Jahre alten Patienten gehandelt, der sich im Endstadium einer Krebserkrankung befindet. Das medizinische Team ist zu der Entscheidung gekommen, dass eine Wiederbelebung von keinem Nutzen für den Patienten mehr wäre. Der Patient selbst besteht aber darauf, dass alles für ihn getan wird, einschließlich von Wiederbelebungsmaßnahmen. Die neun Ethikkomitees hatten dann 25 Minuten Zeit, diesen Fall zu diskutieren. Die Diskussion wurde aufgezeichnet und die Teilnehmer im Anschluss befragt.

Die Autoren konnten eine Reihe von Schlüsselelementen identifizieren. Zu diesen gehörten u.a. die Exploration von moralischen Werten, die Exploration der medizinischen Situation und der Situation des Patienten sowie die Erforschung der Sicht des Patienten und seiner Angehörigen. Ebenso werden die Untersuchung der klinischen Kommunikation (”clinical communication”) und die Identifizierung der möglichen Handlungsoptionen genannt. Andere Elemente wie die Identifikation der wichtigsten ethischen Probleme wurden nicht von allen Ethikkomitees vorgenommen.

Interessant ist, dass 7 von den 9 Komitees behauptet haben, dass sie eine feste Vorgehensweise hätten, wie Fälle besprochen werden sollen. Zwei davon hielten sich aber nicht an diese Vorgehensweise. In nur einem Fall wurden auch einmal Hilfsmittel wie eine Tafel eingesetzt. Die Autoren sind der Ansicht, dass eine geklärte Vorgehensweise sowie die Nutzung von Hilfsmitteln die Beratungen umfassender, transparenter und systematischer gemacht haben.

Im Fazit ihres Beitrags stellen die Autoren fest, dass ihre Beobachtungen Hinweise darauf geben, dass  die Zusammensetzung eines Ethikkomitees sowie die Erfahrung und die Interpretationen der Beteiligten den Inhalt wie auch die Ergebnisse einer Beratungsprozesses in einem Ethikkomitee beeinflussen. Dieser letzte Punkt ist interessant und ich denke, dass - wenn dies zutrifft-  wir davon ausgehen müssen, dass auch unterschiedliche Ethikkomitees bei der Falldiskussion zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Diese Einsicht ist vielleicht nicht ganz so überraschend, wenn man sich vergegenwärtigt, dass es kein absolut sicheres, unbezweifelbares und von allen geteiltes Fundament der Ethik gibt.

Die Studie ist ein interessanter Ansatz, einmal zu untersuchen, was in Ethikkomitees bei Fallberatungen tatsächlich geschieht. Bedauerlich ist, dass sie auf kritische Aspekte wie Unterschiede in der Berufsposition (Arzt, Pflegende) oder Unterschiede im Prestige nicht eingehen. Es ist nämlich zu vermuten, dass diese Faktoren ganz erheblichen Einfluss auf Beratungsprozesse haben. Natürlich sind die Verhältnisse von Norwegen nicht auf Deutschland zu übertragen. Hinweise zur Verbesserung des eigenen Angebotes kann der kritische Leser oder Leserin dennoch der Publikation entnehmen.

R Pedersen, V Akre, R Forde: What is happening during case deliberations in clinical ethics comittees? A pilot study. J. Med. Ethics 2009;35;147-152.

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